Sim, quem tem diabetes, pressão alta, asma, histórico de câncer ou outra condição preexistente pode contratar um seguro saúde nos Estados Unidos. Nos planos do Marketplace, conhecido como Obamacare, a seguradora não pode recusar sua inscrição, cobrar mais ou excluir benefícios essenciais apenas porque a doença já existia antes da contratação.
Mas essa proteção não vale para todos os produtos vendidos como seguro saúde. Antes de comparar mensalidades, é preciso entender qual cobertura está sendo oferecida e como ela atende ao tratamento de que você precisa.
O que é uma condição preexistente?
É um problema de saúde que já existia antes do início de uma nova cobertura. Diabetes, asma e câncer são exemplos. A gravidez também tem proteção nos planos do Marketplace: estar grávida não permite que a seguradora recuse sua inscrição ou cobre mais por esse motivo.
A dúvida mais útil não é apenas “esse plano me aceita?”. Pergunte também: “Como ele cobre minhas consultas, exames e medicamentos?”
Ser aceito em um produto não significa que todas as suas necessidades estarão cobertas.
Planos do Obamacare: proteção para condições preexistentes
Os planos vendidos no Marketplace devem cobrir condições preexistentes dentro das regras dos benefícios essenciais. A doença, por si só, não pode ser motivo para recusa ou aumento da mensalidade. Medicaid e o programa infantil CHIP também oferecem proteção contra discriminação por condições preexistentes, mas é necessário cumprir os requisitos de cada programa.
Essa proteção não significa atendimento sem custo. Franquia, copagamentos e participação nas despesas continuam fazendo parte da comparação, assim como a rede médica e a cobertura de medicamentos.
Também é importante separar duas questões: poder contratar o seguro e ter direito à ajuda financeira. Não receber subsídio não significa, por si só, perder a proteção para doenças preexistentes de um plano sujeito às regras da ACA.
Existem opções fora do Marketplace?
Sim. Existem planos individuais que seguem as regras da Affordable Care Act, a ACA, vendidos fora do Marketplace. As proteções aplicáveis às condições preexistentes continuam valendo nesses planos. Porém, a compra fora do Marketplace não dá acesso ao crédito fiscal federal para reduzir a mensalidade.
O cuidado está no nome “plano privado”. Ele não informa, sozinho, quais regras o produto segue.
Antes de contratar, peça uma confirmação clara de que se trata de um plano médico completo em conformidade com a ACA. Não presuma que toda oferta feita diretamente por uma seguradora tenha as mesmas proteções.
Seguro oferecido pelo empregador
Os planos coletivos de saúde oferecidos por empregadores também têm proteção contra exclusões por condições preexistentes. Vale avaliar a cobertura disponível no seu trabalho ou no trabalho do seu cônjuge, conforme as regras de inclusão de dependentes.
Verifique quando você pode entrar no plano, a data de início da cobertura e o custo para a família. A proteção para uma doença já existente não elimina os requisitos de elegibilidade e inscrição.
E se eu perder o emprego durante um tratamento?
Quando disponível e cumpridos os requisitos, o COBRA permite continuar temporariamente o plano de saúde do empregador após determinados eventos, como a perda do emprego.
Essa opção merece atenção de quem já está em tratamento, pois geralmente permite continuar com a mesma cobertura disponível aos funcionários em situação equivalente. Mudanças feitas no plano também podem se aplicar a quem está no COBRA.
Antes de escolher, compare o valor oferecido com outras opções disponíveis, considerando a continuidade do tratamento, a rede médica e os prazos de inscrição.
Medicare: atenção à diferença entre Advantage e Medigap
Para quem cumpre os requisitos do Medicare, ter uma condição preexistente não impede, por si só, a entrada em um Medicare Advantage. Ainda é necessário cumprir os requisitos do programa e do plano e respeitar o período de inscrição.
Já o Medigap, seguro complementar ao Medicare Original, exige cuidado com o momento da contratação.
Durante o período federal inicial de seis meses, que começa quando a pessoa tem 65 anos ou mais e a Parte B ativa, há proteção contra recusa e cobrança maior por problemas de saúde.
Fora desse período, pode haver análise do histórico médico, salvo quando existem direitos específicos de contratação ou proteções estaduais. Em certas situações, também pode existir uma espera para o Medigap cobrir despesas relacionadas a uma condição preexistente.
A janela inicial do Medigap não se repete automaticamente a cada inscrição anual do Medicare.
Por que o seguro short term exige cuidado?
O short term, seguro de saúde temporário, não oferece as mesmas proteções dos planos da ACA. Segundo o Departamento de Serviços Financeiros da Flórida, esses produtos podem recusar candidatos por histórico médico e, na maioria dos casos, não cobrem condições preexistentes.
Uma mensalidade menor pode vir acompanhada de uma exclusão justamente para o problema que você precisa tratar. Leia a definição de condição preexistente, as exclusões e os limites do contrato antes de decidir.
Também existem seguros de indenização fixa, que pagam valores determinados por eventos ou serviços previstos. Eles podem complementar uma cobertura, mas não substituem um seguro médico completo. Um benefício pago por internação, por exemplo, não significa que toda a conta hospitalar será paga.
O que comparar quando você já faz tratamento?
Imagine uma pessoa com diabetes que usa medicamentos todos os meses e consulta um endocrinologista. A comparação precisa considerar o tratamento inteiro:
- O médico e o hospital participam da rede do plano específico?
- Os medicamentos utilizados estão na lista de cobertura?
- Qual é a franquia, chamada deductible?
- Quanto será pago em consultas, exames e medicamentos?
- Existem regras de encaminhamento ou autorização prévia?
- Qual é o limite anual de gastos do segurado para serviços cobertos dentro da rede?
Não confira apenas o nome da seguradora. Uma mesma empresa pode oferecer planos com redes, custos e regras diferentes. Peça o Summary of Benefits and Coverage, o resumo de benefícios e cobertura, e confira também a lista de medicamentos.
Posso contratar depois de receber um diagnóstico?
O diagnóstico não impede a contratação de um plano do Marketplace, mas, por si só, geralmente não abre um período especial de inscrição. Fora da inscrição anual, é necessário se enquadrar em uma situação que dê esse direito, como determinadas perdas de cobertura.
Antes de cancelar um seguro, confirme a aprovação, a data de início e as condições da nova cobertura.
Como a Assureline pode ajudar
A Assureline ajuda você a comparar as opções de seguro saúde na Flórida, entender os custos e conferir a rede médica e a cobertura de medicamentos.
Se você já tem uma condição de saúde, informe à equipe quais médicos e medicamentos precisam entrar na análise. Assim, a conversa começa pelo que você precisa usar, além do valor da mensalidade.
Fale com a Assureline para avaliar as opções disponíveis para o seu caso, com atendimento em português.
Conteúdo educativo. Atendimento para seguros na Flórida. Elegibilidade, inscrição e cobertura dependem do programa, do produto e dos documentos aplicáveis. Este artigo não substitui orientação médica nem a análise dos documentos do plano.
Conteúdo: Paulo De Souza, Assureline Insurance.
Entre em contato pelo telefone 407-502-0203 ou envie um e-mail para info@assurelineinsurance.com. Converse com um agente licenciado para entender as opções disponíveis e as condições de cada plano.
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